Volgens de pijnladder van de WHO (World Health Organisation) is er een stapsgewijze aanpak voor pijnbestrijding:

 

Stap 1a:        Paracetamol

Stap 1b:        NSAID

Stap 1c:        Paracetamol + NSAID

Stap 2:           Overstappen op of toevoegen van een zwakwerkend opioïde

Stap 3:           Overstappen op of toevoegen van een sterk werkend opioïde

Stap 4:           Parenterale toediening van een opioïde

Pijnbestrijding is gericht op verminderen of laten verdwijnen van de pijn.

Om pijn adequaat te bestrijden is het belangrijk om het juiste middel, in voldoende hoge dosering toe te dienen op vaste tijdstippen met de juiste frequentie.

Bij ernstige pijn moet het middel snel werken. Het effect van de behandeling moet regelmatig worden geëvalueerd, zodat eventueel de dosering en middel tijdig kunnen worden aangepast. Benigne chronische pijnklachten kunnen worden voorkomen door ze in de acute fase adequaat te behandelen.

Om de ernst van de pijn in te kunnen schatten wordt er steeds meer gebruik gemaakt van een pijnschaal. Vaak is dit de NRS. Een aantal keer per dag wordt er gevraagd of iemand de pijn kan aanduiden in cijfers, 0 is geen pijn, 10 is ondraaglijke pijn. Geschikte tijden om dit te meten is ’s ochtends voor toediening van de medicatie en op het moment dat de medicatie optimaal zou moeten werken.

 

Stap 1a: paracetamol

Bij acute en bij chronische pijn is paracetamol voor patiënten van alle leeftijden de eerste keus. Dit omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft en omdat er zeer ruime ervaring mee is. Bijvoorbeeld bij ouderen die langdurige pijnbehandeling nodig hebben, omdat zij gevoeliger zijn voor de bijwerkingen van andere analgetica zoals NSAID’s.

Normale dosering bij volwassen: oraal 4-6 dd 500 mg of rectaal 2-3 dd 1000 mg.

Bij kortdurend gebruik kan de dosering hoger zijn: oraal max 4dd 1 tablet van 1000 mg of 2 tabletten van 500 mg, rectaal 3-4 dd 1 zetpil van 1000 mg.

Bij kinderen mag bij kortdurend gebruik, 2 tot 3 dagen, oraal en rectaal hoger doseren en daarna overgaan op de normale dosering. Rectale toediening van paracetamol is onvoorspelbaar en heeft een wisselende en vertraagde absorptie. Bij kortdurend gebruik kan een hogere rectale dosering van 30-40 mg/kg lichaamsgewicht nodig zijn om snelle pijnstilling te bereiken.

Stap 1b: NSAID

Een NSAID wordt gegeven als de paracetamol voor onvoldoende effect zorgt of als iemand een anti-inflammatoir effect wenst.

Bij onvoldoende effect kan er een andere NSAID geprobeerd worden, de verschillen zijn erg groot per individu. De belangrijkste bijwerkingen van een NSAID zijn gastro-intestinaal en cardiovasculair .

Vanuit het risicoprofiel en de ervaringen met NSAID’s gaat de voorkeur uit naar ibuprofen, diclofenac en naproxen. Bij ouderen en kinderen worden minder snel NSAID’s voorgeschreven.

 

Stap 2: overstappen op of toevoegen van een zwakwerkend opioïd

Om het pijnstillende effect te versterken kan codeïne of tramadol toegevoegd worden, of geheel overstappen op tramadol. Vaak wordt stap 2 overgeslagen als het gaat om oncologische pijn, omdat tramadol en codeïne niet genoeg effect hebben maar wel veel bijwerkingen veroorzaak.

Tramadol heeft als bijwerking misselijkheid en duizeligheid, de dosering moet daarom langzaam worden opgebouwd. Tramadol geeft minder last van obstipatie dan codeïne. De analgetische werking treedt langzaam in, daarom is tramadol minder geschikt voor acute pijn.

De startdosering is 2-4 dd 50 mg, zo nodig elke 3 a 5 dagen verhogen met max 50 mg. De onderhoudsdosering is 2 dd 50-200 mg retard. Bij een verminderde nierfunctie is dit max 2 dd 100 mg zonder vertraagde afgifte. Tramadol kan zorgen voor afhankelijkheid en wordt daarom niet langdurig voorgeschreven. Tramadol is daarom ook minder geschikt bij chronische pijn.

 

Stap 3: overstappen op of toevoegen van een sterkwerkend opioïd

Een sterkwerkend opioïd wordt voorgeschreven als de pijnklachten bij de vorige stappen onvoldoende vermindert. Soms wordt een analgeticum uit stap 1 gehandhaafd.

Is er een duidelijke aanwijsbare pijnoorzaak, dan is verslaving vaak geen probleem.

Vaak wordt er gekozen voor een morfinepreparaat, omdat deze verkrijgbaar zijn in verschillende toedieningsvormen: oraal, rectaal, parenteraal.

Morfine bij rectale toediening wordt onvolledig en wisselend opgenomen, is dit meestal een tijdelijke oplossing. Bij problemen met orale toediening kan er gekozen worden voor een fentanylpleister of parenterale toediening.

Bij een fentanylpleister begint de werking 6 tot 12 uur na aanbrengen en heeft een constant niveau na 14 tot 24 uur. De pleister wordt iedere 3 dagen vervangen.

De depotfunctie van de huid is variabel, dat is afhankelijk van de dikte van de onderhuids vetlaag, en de werking kan bij ouderen wel tot 40 uur aanhouden.

Bij heftig transpireren kan de pleister snel loslaten en moet dan extra gefixeerd worden met folie.

Bij toename van de huiddoorbloeding bij bijvoorbeeld transpiratie, koorts, warme douche, zonlicht of fysieke inspanning wordt de fentanyl versneld opgenomen en is er meer kans op bijwerkingen. Bij een gestegen fentanylopname is het niet nodig om de pleister eerdere te vervangen, omdat elke pleister een reservehoeveelheid fentanyl bevat.

 

 

De individuele reactie op opioïden kan per individu sterk wisselen. Als de pijnstilling onvoldoende is, of de bijwerkingen hinderlijk of onacceptabel zijn, kan er gewisseld worden van morfinepreparaat. Dit heet ook wel opioïdrotatie of opioid switching. De meest eenvoudige vorm van overstappen is van een langwerkend morfinetablet op een fentanylpleister of omgekeerd. Gedurende de eerste dag na het aanbrengen van de pleister is het noodzakelijk de morfine met vertraagde afgifte in halve dosering erbij te geven.

Bij opioïdrotatie bestaat er een kans op overdosering.

 

Stap 4: parenterale toediening van opioïden

Onder parenterale toediening verstaan we het subcutaan, intraveneus, epiduraal of spinaal toedienen. Dit komt van pas als stap 3 voor onvoldoende pijnstilling zorgt, of als er een gunstiger effect wordt verwacht.

Subcutane toediening kan eenmalig, intermitterend of continu. Met continue subcutane infusie van opioïden worden vergelijkbare bloedspiegels bereikt als met intraveneuze toediening. Bij omzetting naar subcutane toediening kan een derde van de orale dagdosis morfine worden aangehouden.

Parenterale toediening, anders dan subcutaan, valt onder de verantwoordelijkheid van de anesthesist.