Wat is gerontopsychiatrie?

Gerontopsychiatrie houdt zich bezig met psychische stoornissen die na het 65e levensjaar kunnen optreden. Voorbeelden van stoornissen zijn angststoornissen, depressie en/of gedragsstoornissen. Omdat er naast de psychische klachten ook sprake is van ouderdomsklachten is dit complexe zorg. Over gerontopsychiatrie en pijn is niet veel te vinden. Vandaar dat er een keuze is gemaakt om het toe te spitsen op psychiatrie.

Multidisciplinair pijnteam: mode of model?

Een onderzoek naar psychiatrische klachten bij patiënten

van een pijnpolikliniek

c.e. flik, w.a. van der kloot, h. koers, m. huisman

Over het verband tussen chronische pijn en psychopathologie bestaat een

uitgebreide discussie in de literatuur.

Doel

Een beeld krijgen van de ernst van pijnklachten van patiënten op de polikliniek anesthesie, de mate van psychopathologie en de mogelijke verbanden tussen hun somatische en psychische klachten.

Methode

Alle nieuwe patiënten tussen oktober 1997 en januari 1999 kregen een vragenlijst opgestuurd met de McGill Pain Questionnaire (mpq-dlv) en de Symptom Checklist (scl-90).De mpq-dlv-scores werden vergeleken met die van 235 patiënten die wegens pijnklachten ambulante fysiotherapie ontvingen; de scl-90-scores werden vergeleken met normgegevens voor een gezonde en een psychiatrische normgroep. Ten slotte werden de correlaties tussen de somatische en psychische klachten onderzocht.

Resultaten

Van de 294 verstuurde vragenlijsten konden er 208 (70,7%) in het onderzoek

betrokken worden. De pijnklachten bleken significant ernstiger bij de polikliniekpatiënten dan bij de patiënten die ambulante fysiotherapie kregen. Het aantal psychische klachten was groter dan bij de ‘normale’ bevolking, maar lager dan bij een normpopulatie van psychiatrische patiënten.

Bij clusteranalyse kwamen twee vrijwel perfect (98% correcte classificatie) te onderscheiden deelgroepen naar voren: 21% scoort even hoog als de psychiatrische normgroep, 79% komt overeen met de gezonde normpopulatie.

Conclusies

Deze resultaten onderstrepen de wenselijkheid van adequate psychiatrische diagnostiek en behandeling op een pijnpolikliniek.

Discussie en conclusies

Als wij onze resultaten overzien, blijkt de ernst van de pijnklachten significant hoger te zijn bij de patiënten van de polikliniek dan bij patiënten die ambulante fysiotherapie kregen. Het aantal psychische klachten van deze polikliniekgroep was groter dan bij de ‘normale’ bevolking maar lager dan bij een normpopulatie van psychiatrische patiënten. Het ziet er in eerste instantie dus naar uit dat de ernstigere pijnklachten van de polikliniekpatiënten samengaan met ernstigere klachten op psychisch gebied. Er is echter al vaak gewezen op problemen met selectie en assessment als het gaat om het verband tussen chronische pijnklachten en psychopathologie (Van Houdenhove & Onghena 1997).

Ook in ons onderzoek is sprake van een selectiebias doordat gebruik wordt gemaakt van een convenience sample: een steekproef die bestaat uit díe patiënten die zich aandienen op een pijnpolikliniek. Dit houdt naar alle waarschijnlijkheid een selectie in: gespecialiseerde pijncentra trekken patiënten aan die meer geneigd zullen zijn tot het presenteren van psychopathologie. Ook de door genoemde auteurs gesignaleerde problemen van assessment zouden zich in ons onder zoek voorgedaan kunnen hebben.

Vanwege overlap in de symptomatologie van pijn en depressie (slaapproblemen, vermoeidheid, gewichtsverlies, psychomotore remming en sociaal terugtrekgedrag), kan het komen tot overschatten van de prevalentie van depressie bij pijn. Gerapporteerd is dat deze ‘criteriacontaminatie’ in het bijzonder bij de Beck Depression Inventory (Beck e.a. 1961) zou kunnen leiden tot 20% fout-positief vaststellen van depressie bij pijnpatiënten. Het is echter mogelijk de prevalentie te onderschatten door de bij veel pijnpatiënten voorkomende neiging tot ontkennen van emotionele problematiek. Wegens de grote kans dat de ernst van de depressie wordt overschat bij samengaan van lichamelijke ziekte en depressie, wordt door Nolen & Hoogduin (1998) aanbevolen om gebruik te maken van de Inventory for Depressive Symptomatology (ids) van Rush. Een belangrijk voordeel van deze schaal is dat zij twee versies heeft: een voor de clinicus (ids-c) en een voor de patiënt (ids-sr). Dit laat een directe vergelijking van beide perspectieven ten opzichte van hetzelfde probleem toe. Voor toekomstig onderzoek zou dit een interessante uitbreiding van het instrumentarium kunnen betekenen.

Gezien de in dit onderzoek gevonden uitkomsten (zie vooral tabel 6 en de bespreking daarvan) is het van belang om door middel van adequate diagnostiek te bepalen bij wie verdere behandeling door psychiater en psycholoog is aangewezen. Indien onze onderzoeksgroep representatief is, pleit dit voor het in perifere ziekenhuizen opzetten van multidisciplinaire pijnteams, waarin in ieder geval ook de psychiatrische en psychologische inbreng gegarandeerd is. Van Houdenhove breekt in een van zijn artikelen (1997) een lans voor meer betrokkenheid van de psychiater bij de pijnproblematiek, en ook voor een onderscheid in ‘those who want to fix’ en ‘those who want to manage’. Hij vindt de psychiater bij uitstek geschikt om als medisch coördinator van het multidisciplinair pijnteam op te treden, omdat deze specialist de biopsychosociale aspecten bij de patiënt goed kan onderkennen.

Een verdergaande opvatting vinden we bij Anooshian e.a. (1999), die pleiten voor een monodisciplinaire psychiatrische polikliniek. Wij zouden ervoor willen pleiten dat iedere patiënt die zich aanmeldt bij de pijnpolikliniek van een algemeen ziekenhuis, in ieder geval ook door een psychiater of klinisch psycholoog gezien wordt. Wanneer dit niet realiseerbaar is, is het op zijn minst aangewezen om pijnpatiënten voorafgaande aan het eerste contact de in dit onderzoek gebruikte of vergelijkbare vragenlijsten te laten retourneren, waarbij elke patiënt die boven van tevoren vastgestelde normen scoort, in ieder geval ook door de psychiater of klinisch psycholoog gezien wordt. Dat niet alle patiënten voor wie een verwijzing nodig wordt geoordeeld dit willen, hangt in sterke mate samen met de manier waarop een dergelijke verwijzing door de somatisch behandelaar wordt gepresenteerd. In ons ziekenhuis wordt dit door de anesthesist als noodzakelijk onderdeel van de diagnostiek gebracht.

 Pijnmetingen/schalen

De mpq is een vragenlijst die oorspronkelijk door Melzack (1975) gepubliceerd is. De Nederlandstalige versie is de mpq-dlv (Verkes e.a. 1989; Van der Kloot & Vertommen 1989). De mpq-dlv meet verschillende aspecten van de pijn die personen ervaren. Allereerst worden vragen gesteld over duur, plaats en ontstaan van de pijn. Het tweede deel geeft een beeld van de mate

waarin de pijn invloed uitoefent op de kwaliteit van het dagelijks leven van de patiënt. Met deze vragen wordt de Quality of Life Index (qli) berekend.

Het derde onderdeel omvat twee visueel analoge schalen (vas-schalen). Op een lijn kan de patiënt aangeven hoeveel pijn hij of zij nu ervaart (vas-nu), op een tweede lijn hoe intens de pijn is wanneer deze het minst erg (vas-min) en wanneer deze het ergst is (vas-max). Als vierde onderdeel volgt een lijst van 63 pijnwoorden die de patiënt kan aankruisen om zijn of haar pijn te

beschrijven. Deze pijnwoorden zijn opgesplitst in groepjes sensorische, affectieve en evaluatieve adjectieven. Dit leidt tot vier pain rating indices: de pri-s (sensorisch), pri-a (affectief), pri-e (evaluatief: ervaren intensiteit) en pri-t (totaal). Gebleken is dat de diverse schalen van de mpqdlv hoge of in elk geval acceptabele Cronbach’s alphas en test-hertestbetrouwbaarheden hebben (Van der Kloot e.a. 1996; Van der Kloot e.a. 1995).

De scl-90 is een multidimensionale zelfbeoordelingsschaal (Derogatis e.a. 1973). De Nederlandstalige versie werd vervaardigd door Arrindell en Ettema (1986). De scl-90 meet lichamelijke en psychische klachten waar de patiënt

op dat moment last van heeft. De klachten zijn onderverdeeld in acht subschalen: ‘Agorafobie’ (ago), ‘Angst’ (ang), ‘Depressie’ (dep), ‘Somatische

klachten’ (som), ‘Insufficiëntie van denken en handelen’ (in), ‘Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit’ (sen), ‘Hostiliteit’ (hos) en ‘Slaapproblemen’ (sla). Daarnaast is er een schaal voor het algehele niveau van psychisch en

lichamelijk functioneren: ‘Psychoneuroticisme’ (psneur). Ook voor de schalen van de scl-90 zijn al eerder hoge of in elk geval acceptabele Cronbach’s alphas gevonden (Van der Kloot e.a.

1996).